［1］征地补偿安置争议协调申请书

申请人：（ 姓名）  性别    民族    出生年月          

住所 （联系地址） 联系方式          邮政编码        

〔集体经济组织或单位名称、地址，法定代表人或负责人的姓名、职务、联系方式〕  

申请代表人：  （申请人超过5人以上的应推选出申请代表人）

委托代理人： （姓名）          联系方式：             

请求事项：                                          。

事实和理由：                                        。

    此致

（协调机关名称）

附件：1、申请人身份证明材料复印件

2、证据目录及相关证据

3、授权委托书（有委托代理人的）                                                        

 申 请 人：（签名或者盖章）                                                                                                        

                                        年   月   日

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