［10］征地补偿安置争议裁决申请书

申请人：（ 姓名）  性别    民族    出生年月           

住所 （联系地址）  联系方式           邮政编码      

〔集体经济组织或单位名称、地址，法定代表人或负责人的姓名、职务、联系方式〕  

    委托代理人：  （姓名）        联系方式               

被申请人：   （名称）          住所  （联系地址）   

法定代表人：                    职务                  

裁决请求：                                          。

事实和理由：                                        。

此致

江苏省人民政府

附件:1、申请人身份证明材料复印件

     2、征地补偿安置争议协调意见书

3、证据目录及有关证据材料

4、授权委托书（有委托代理人的）

                               申请人：（签名或者盖章）

                                         年   月   日  

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